Formulareinreichung ist eingeschränktForm is successfully submitted. Thank you!Antragsassistent Box 4LieferoptionenAngaben zum VersichertenBestellabschlussBestätigungHandschuhgrößeSMLXLFlächendesinfektion*Flasche (500ml)Tücher Tränklösung (500ml)Warum Tücher in Tränklösung?Hilfe aus Hilfe anTücher in 500 ml Tranklösung Vorteile Gleichmäßiges verteilen wird erleichtert Einwirkzeit kann besser eingehalten werden Optional:Ich möchte waschbare-/wiederverwendbare Bettschutzeinlagen bestellen (je nach Pflegekasse max. 3 Stück pro Jahr). Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene Produktgruppe (PG 51) unter Abzug eines Eigenanteils von 10 % (ca. EUR 2,60), soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt. Wer füllt das Formular aus?*AnsprechpartnerVersicherte Person / Pflegebedürftige/rMöchten Sie einen Ansprechpartner angeben?*JaNeinWohin soll die Box monatlich geliefert werden*Versicherte Person / Pflegebedürftige/rAnsprechpartnerPflegedienstAnrede Versicherter*FrauHerrVorname*Nachname*Krankenkasse*Versichertennummer*HilfeInfo aus Info anIhre Versicherungsnummer und den Namen der Pflegekasse finden Sie auf Ihrer Krankenversicherungskarte. Straße*Hausnummer*AdresszusatzPLZ*Ort*Telefonnummer*Geburtstag*Email*Pflegegrad*112345Angaben zum AnsprechpartnerAnrede Ansprechpartner*HerrFrauVorname Ansprechpartner*Nachname Ansprechpartner*Straße*Hausnummer*PLZ*Ort*Telefon*Email Ansprechpartner*Angaben PflegedienstName Pflegedienst*Straße Pflegedienst*Hausnummer Pflegedienst*Adresszusatz PflegedienstPLZ Pflegedienst*Ort Pflegedienst* An welche E-Mail Adresse soll das Formular gesendet werden?Versicherte Person / Pflegebedürftige/rAnsprechpartnerIch erhalte bereits Pflegehilfsmittel von einem anderen Versorger, möchte jedoch zukünftig von Mein-Pflegehilfsmittel beliefert werden.JaNeinAnmerkungenAGB*Ich stimme den AGB von Mein-Pflegehilfsmittel zu und habe diese gelesen.Datenschutz*Ich stimme der Datenschutzerklärung von Mein-Pflegehilfsmittel zu und habe diese gelesen. Mit der Verarbeitung meiner Daten zur Auftragserfüllung, der Kontaktaufnahme per E-Mail und Telefon erkläre ich mich einverstanden. Datum Unterschrift*Unterschrift*Pflegehilfsmittel zum VerbrauchIch beantrage die Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel - Produktgruppe (PG 54) - bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach §40 Abs. 2 SGB XI / bzw. bei Beihilfeberechtigten bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach Abs. 2 SGB XI. Darüber hinaus entstehende Kosten werden von mir selbst getragen. (HINWEIS: Unsere Boxen übersteigen den monatlichen Höchstbetrag nach §40 Abs. 2 SGB XI nicht.)Pflegehilfsmittel Körperpflege (wiederverwendbare Bettschutzeinlage)Ich beantrage die Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene Produktgruppe (PG51) unter Abzug eines Eigenanteils von 10 v.H., soweit keine Befreiung nach §40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt. Verbindlich bestellenAntragsassistent Box 4
